医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，一定要管好用好。记者从4日召开的连云港市医保领域打击欺诈骗保专项整治工作会议上获悉，通过构建医保基金全方位监管格局，连云港市去年共处理违法违规机构1391家，追回医保基金本金和收取违约金合计3381.44万元。
在日常监督检查全覆盖的基础上，连云港市医保部门还联合公安、卫健等部门加强协作联动，充分发挥各自优势，推进综合监管，共同发力整治欺诈骗保乱象。一方面，聚焦重点对象，先后组织对基层医疗机构、民营医疗机构、血液透析机构、养老机构内设医疗机构等开展专项检查。另一方面，聚焦重点领域，先后组织开展了篡改基金监测结果、冒用死亡人员信息违规使用医保基金、住院病人同进同出疑点问题等专项检查，持续保持打击欺诈骗保高压态势，形成有力震慑作用。同时健全打击欺诈骗保协同执法、“一案多查”工作机制，形成齐抓共管、联合惩戒、资源共享、荣誉共享的医疗保障基金监管长效工作格局。
医保基金监管链条长、对象多、难度大，连云港市医保部门坚持大数据赋能，推动智能监管常态化。全面推进全省统一医保智能监管系统落地应用，实现对医保基金全方位、全流程、全环节的实时智能监管。根据本地监管工作实际，科学建立本地化智能监管知识库、规则库，着重推进事前、事中监管功能建设，充分发挥事前提醒、事中控制作用，引导定点医疗机构和医务人员自觉规范服务行为，增强自我约束，从源头减少或消除医保违规情形。加强与相关部门的数据共享，运用各方数据、技术优势，充分发挥大数据筛查在医保基金监管中的“利剑”作用。
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结合在日常监管中收集整理的频发易发违规问题，连云港市医保部门编制印发了《连云港市定点医疗机构医疗服务收费行为负面清单》口袋书，逐一发放到各定点医疗机构医护人员手中，把规矩挺在前面，将标准亮在明处。督促指导定点医疗机构对照负面清单开展自查自纠，并建立长效机制，切实规范医疗服务行为，促进医疗机构自我约束和自我规范。定点医疗机构通过自查自纠，主动退回医保基金共计412.15万元。
“基金监管工作就是‘动奶酪’的事情，必须较真碰硬。要综合运用协议、行政、司法等手段，加大对违法违规使用医保基金行为的打击力度。特别是对超越底线、性质恶劣、群众反映强烈的恶性欺诈骗保行为，要以‘零容忍’的态度严肃查处，坚决架起基金监管的‘高压线’。”连云港市医保局负责人表示。今年的打击欺诈骗保专项整治工作，将聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，聚焦医保结算费用排名靠前，出现异常增长的重点药品耗材，以及虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，把专项整治做实做细，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
“两库”建设、智能审核和监控与参保人看病就医有何关系？
所谓“两库”，指的是基金智能审核和监控的知识库和规则库。基金审核和监控，需要规则作为依据和指引，更需要在底层有相应的知识作为铺垫，因此监管工作的开展，需要知识库和规则库。
总的来说，医保部门通过智能化监管手段加强医保基金监管，根本目的是保护人民群众“看病钱”“救命钱”，从根本上保障参保人看病就医的权利。
一方面，参保人看病就医需经过身份识别，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符，但身份识别过程对参保人来说是“无感”的，也不会对正常看病就医行为产生影响。
另一方面，智能监管系统通过规则的运行来规范定点医药机构的诊疗行为，对医务人员不合理的诊疗、检查、开药行为实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，依法合规、合理规范开展医药服务，确保医保基金安全高效、合理使用，保护参保人享受规范医疗服务的权益。
（来源：连网）
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